Formulier heraanmelding

U bevindt zich op home , Revalidatie en Advies , Autorijden met visuele beperking , Aanmelden , Formulier heraanmelding

Heeft u in het verleden een BTS-rijbewijs behaald en verloopt uw rijbewijs binnenkort? Dan kunt u zich via bijgaand formulier aanmelden voor de vernieuwingsprocedure.  We adviseren u om uiterlijk drie maanden vóór uw rijbewijs verloopt, contact met ons op te nemen.

In dit formulier stellen wij u een aantal vragen. Deze vragen gaan in op uw rijervaring van de afgelopen jaren en op uw actuele gezondheidssituatie. Deze informatie is belangrijk om u te kunnen informeren over de te nemen stappen. De vragen in het formulier dragen ook bij aan het uitbreiden van de mogelijkheden die het BTS-rijbewijs biedt in de toekomst.

Zodra Visio uw formulier heeft ontvangen, nemen wij contact met u op om de stappen te bespreken die nodig zijn in de CBR-procedure.

Een bezoek aan de oogarts (of neuroloog) is altijd nodig. Een onderzoek bij Visio is niet altijd nodig bij de vernieuwingsprocedure.

Aanmeldformulier

Vul dit formulier in als u in het verleden bij Visio bent geweest in verband met vragen over het rijbewijs B of T en deze nu wilt vernieuwen.
 
Indien u of uw oogarts twijfelt over uw medische situatie kan een hernieuwd onderzoek en advies bij ons nuttig zijn. Na ontvangst van het aanmeldformulier nemen wij daarom contact met u op om de verdere procedure met u door te nemen.

Contact
Medische achtergrond
1.1 Beschrijf uw huidige medische situatie *





1.3 Bent u onder behandeling (geweest) voor een psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte van het zenuwstelsel? *


1.4 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen? *


1.5 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden? *


1.6 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? *


1.7 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? *


1.8 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijvoorbeeld: suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie?


1.9 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, namelijk die het besturen van motorrijtuig bemoeilijken?


Opgedane rijervaring met het voertuig
Vul uw geboortedatum in
Vul uw geboortedatum in
2.3 Hoeveel kilometer heeft u in die periode gereden? *




2.4 Bent u het afglopen jaar minder gaan rijden? *


2.5 Welke omstandigheden vermijdt u?






2.7 Gebruikt u een navigatiesysteem tijdens het rijden:


2.8 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan?





2.9 Hoe vaak maakt u gemiddeld gebruik van de auto?



2.10 Waarvoor gebruikt u de auto?




Overige vragen
3.2. Bent u sinds de vorige vernieuwing van het rijbewijs als bestuurder bij een ongeval betrokken geweest: *



3.6 Heeft u behoefte aan een herhaling of het opfrissen van de training?:



3.8 Indien u een bioptisch telescoop systeem (BTS) gebruikt. Is deze sinds ingebruikname nog voor reparatie, service of vervanging bij een optiekzaak geweest: