Aanmeldformulier rijbewijs B(E) en rijbewijs T

U bevindt zich op home , Revalidatie en Advies , Autorijden met visuele beperking , Aanmelden , Aanmeldformulier rijbewijs B(E) en rijbewijs T

Vul dit formulier in als u advies wilt over het rijden met een auto, tractor of motorvoertuig met beperkte snelheid (MMBS).
  
Het is belangrijk dat u de meest recente medische gegevens van uw eigen oogarts en/of neuroloog naar ons stuurt. U dient deze gegevens zelf op te vragen. U kunt hiervoor het “Verwijsformulier voor oogartsen” afdrukken en door uw eigen (oog-)arts of neuroloog laten invullen.
De velden met een * zijn verplicht.

Contact
Opgedane rijervaring met het voertuig
1.1 Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking? (meerdere antwoorden mogelijk) Meerdere antwoorden mogelijk



1.2 Heeft u rijlessen gevolgd? *





1.3 Heeft u ooit rijexamen gedaan? *


1.4 Heeft u ooit een rijbewijs gehaald? *


1.6 Over welke rijbewijzen beschikt u nu of in het verleden? *









1.8 Rijdt u momenteel nog met dit voertuig? *



1.9 Hoeveel kilometer rijdt u nu per jaar? *





1.10 Welke omstandigheden vermijdt u?






1.11 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan?





1.12 Om welke reden wilt u met dit voertuig gaan rijden? *



Medische achtergrond
2.1 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling? *


2.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening? *




2.3 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartiméus of Sensis? *


2.4 Heeft u ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad? *


2.5 Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu? *









2.6 Bent u onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte? *


2.7 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen? *


2.8 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden? *


2.9 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? *


2.10 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? *


2.11 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie? *


2.12 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van een motorrijtuig bemoeilijken? *