AutO&Mobiliteit

Aanmeldformulier rijbewijs B(E) en rijbewijs T

Vul dit formulier in als je advies wilt over het rijden met een auto, tractor of een motorvoertuig met beperkte snelheid (MMBS). Ook als je door veranderingen in je zicht wilt weten wat er mogelijk is, denken we graag met je mee.


Om je goed te kunnen adviseren, hebben we recente medische informatie nodig van je oogarts en/of neuroloog. Je vraagt deze gegevens zelf op. Gebruik hiervoor het verwijsformulier voor oogartsen. Print het uit en laat het invullen door je eigen oogarts of neuroloog.

Aanmeldformulier

Contact

Contact
Type jouw geboortedatum als: 1 januari 2000, met de maand voluit geschreven.
Opgedane rijervaring met het voertuig
1.1 Op welk voertuig heeft jouw hulpvraag betrekking? (meerdere antwoorden mogelijk) *Meerdere antwoorden mogelijk
1.2 Heb jij rijlessen gevolgd? *
1.3 Heb jij ooit rijexamen gedaan? *
1.4 Heb jij ooit een rijbewijs gehaald? *
1.6 Over welke rijbewijzen beschik je nu of in het verleden? *
1.8 Rijd je momenteel nog met dit voertuig? *
1.9 Hoeveel kilometer rijd je nu per jaar? *
1.10 Welke omstandigheden vermijd je?
1.11 Op welke wijze pas jij jouw rijgedrag aan?
1.12 Om welke reden wil jij met dit voertuig gaan rijden? *
Medische achtergrond
2.1 Sta of stond je onder behandeling van een oogarts? Of onderging je een oogoperatie/laserbehandeling? *
2.2 Wanneer ontstond jouw oogaandoening? *
2.3 Ontving je ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartiméus of Sensis? *
2.4 Heb je ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad? *
2.5 Welke visuele hulpmiddelen gebruik je nu? *
2.6 Ben je onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte? *
2.7 Heb je ooit langer dan een dag in coma gelegen? *
2.8 Gebruik je medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden? *
2.9 Heb of had je last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? *
2.10 Maak of maakte je misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of ben je daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? *
2.11 Word of werd jij behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging je een hart- of vaatoperatie? *
2.12 Heb jij andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van een motorrijtuig bemoeilijken? *