Aanmeldformulier brommobiel, scootmobiel, gehandicaptenvoertuig, bromfiets of snorfiets

U bevindt zich op home , Revalidatie en Advies , Autorijden met visuele beperking , Aanmelden , Aanmeldformulier brommobiel, scootmobiel, gehandicaptenvoertuig, bromfiets of snorfiets

Vul dit formulier in als u advies wilt over het rijden met een brommobiel, scootmobiel, gehandicaptenvoertuig, bromfiets of snorfiets.
  
Het is belangrijk dat u de meest recente medische gegevens van uw eigen oogarts en/of neuroloog aan ons toestuurt. U dient deze gegevens zelf op te vragen. U kunt hiervoor het Verwijsformulier voor oogartsen afdrukken en door uw eigen (oog-)arts of neuroloog laten invullen.

Contact
Opgedane rijervaring met het voertuig
1.1 Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking?(meerdere antwoorden mogelijk)






1.2 Heeft u al ervaring met dit voertuig? *


1.3 Heeft u nog rijervaring met een ander voertuig? *


1.4 Voor welk doel wilt u dit voertuig gebruiken?



1.5 Welke afstanden zou u met dit voertuig willen afleggen? *




Medische achtergrond
2.1 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling? *


2.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening? *




2.3 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartiméus of Sensis? *


2.4 Heeft u ooit eerder een low-vision onderzoek gehad? *


2.5 Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu? *









2.6 Bent u onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte* *


2.7 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen? *


2.8 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden? *


2.9 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? *


2.10 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? *


2.11 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie? *


2.12 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van motorrijtuig bemoeilijken? *